1- Causas
El TDAH es uno de los trastornos más importantes en el área de la neurología padiátrica y es posiblemente, la condición más estudiada. En principio, se sabe que su aparición está vinculada a una producción insuficiente en ciertas regiones del cerebro de los neurotransmisores dopamina y noradrenalina.
Los neurotransmisores son sustancias químicas cuyo objetivo es producir una correcta comunicación entre las neuronas. Para que esto se lleve a cabo, debe existir una cantidad adecuada de dopamina y noradrenalina. En el niño con TDAH la producción de estos dos neurotransmisores es irregular. Este déficit de dopamina y noradrenalina genera problemas en los circuitos reguladores de varias zonas del cerebro: el córtex prefrontal, el cuerpo calloso y los ganglios basales.
Córtex prefrontal: Se encarga de la función ejecutiva: cómo planificar una acción, iniciarla, controlar si se está haciendo bien o mal, darse cuenta de ello y corregir los errores, ver si se está siguiendo el plan, evitar distracciones, poder ser flexible si las circunstancias cambian y ser capaz de acabar la acción. Los niños con TDAH tienen un córtex prefrontal más pequeño, que funcionan a un ritmo menor que en circunstancias normales.
Cuerpo calloso: Es la estructura que conecta los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo, coordinando las funciones de ambos.
Ganglios basales: Incluyen la corteza frontal, el cuerpo calloso y los ganglios basales llamados globus palidus y núcleo caudado. El globus palidus y el núcleo caudado son más pequeños en niños con TDAH; estas regiones se encargan de coordinar o filtrar la información que llega de otras regiones del cerebro. Al reducir la información que llega de otras zonas e inhibir las respuestas automáticas, estas zonas están implicadas en el control de los impulsos.
Factores biológicos y psicosociales
El origen de las irregularidades en la producción de dopamina y noradrenalina, y por tanto, de la comunicación entre los circuitos de estas zonas cerebrales es desconocido. Por otra parte, los estudios sugieren que no existe una única causa que provoque el TDAH; éste se origina, más bien, en respuesta a muchas causas que se dan a la vez en el niño que lo desarrolla. En este sentido, podemos distinguir entre factores biológicos y psicosociales
Factores biológicos:
Están relacionados con factores genéticos y diversos acontecimientos que se producen durante el embarazo (prenatales) o en torno al nacimiento del niño (perinatales). De hecho, casi todas las causas del TDAH se producen durante esta etapa. Por ello se puede afirmar que el TDAH es altamente hereditario y que está más relacionado con la genética que con el entorno.
Entre los factores biológicos más importantes podemos enumerar los siguientes:
Causa genética: Se ha demostrado un claro componente genético del TDAH; aquellos niños cuyo padre o madre hayan sufrido TDAH tienen un 75% de probabilidades de padecer este trastorno.
Bajo peso al nacer: multiplica por tres el riesgo de padecer TDAH.
Que la madre fume durante el embarazo: multiplica el riesgo por tres.
Que la madre beba alcohol: multiplica el riesgo por 2,8.
Factores psicosociales
Existe una mayor prevalencia de este trastorno en los medios urbanos desfavorecidos. Los factores son varios: ambientes de pobreza, malnutrición y exclusión social, problemas familiares y violencia en el hogar contribuyen a su desarrollo y perpetuación. Del mismo modo, un medio escolar desorganizado o muy desestructurado provoca un deterioro de la conducta del niño y un mayor fracaso escolar.
2-Cómo se detecta
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) provoca en los niños:
Hiperactividad
Impulsividad
Déficit de atención
Muchos de estos comportamientos son normales en la mayoría de los niños; la diferencia es que en los niños sin TDAH, estos síntomas tienden a disminuir según crecen y pasan de la educación infantil a la primaria.
A la hora de distinguir entre un niño con TDAH y un niño sin TDAH, es importante tener en cuenta la cantidad e intensidad de los síntomas y su permanencia en el tiempo y en diferentes situaciones. En los casos de TDAH, las conductas hiperactivas e impulsivas, así como los síntomas de inatención, son:
Más intensos de lo que se espera
Se manifiestan en más de un lugar (colegio, casa, etc.)
Suelen prolongarse por más de seis meses.
Además, hay que dejar claro que no todos los síntomas son iguales en todos los pacientes; éstos pueden existir en diferentes grados de gravedad.
Hiperactividad
No pueden permanecer sentados en situaciones que lo requieren.
Cuando están sentados, cambian de postura con frecuencia y mueven los pies y las manos constantemente.
Corren o saltan excesivamente en situaciones inapropiadas.
Tienen dificultad para jugar o divertirse en silencio o tranquilamente.
Suelen entorpecer los asuntos de los demás, tocan cosas que no deben.
Están siempre en movimiento, como si estuvieran con el "motor en marcha".
Hablan en exceso.
Suelen tener más accidentes de los normales.
Impulsividad
Actúan antes de pensar. Sólo ven las consecuencias de sus actos cuando es demasiado tarde y ya han dicho o hecho algo fuera de lugar; sin embargo, no aprenden y vuelven a reaccionar de forma irreflexiva.
Interrumpen constantemente conversaciones y juegos.
Se muestran impacientes; les cuesta esperar su turno.
Suelen resistirse a la disciplina.
Responden bruscamente y antes de que se haya completado la pregunta.
Se entrometen en los asuntos de otros.
Suelen ser poco previsores y olvidan planificar.
No distinguen el peligro, se enfrascan en actividades peligrosas.
Escasa tolerancia a la frustración.
Déficit de atención
Tienen dificultades para mantener la atención en tareas o en el desarrollo de actividades lúdicas.
Evitan comprometerse en actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido.
Pueden tener problemas para priorizar las tareas, cometen errores por descuido en los deberes escolares y otras actividades, ya que no prestan suficiente atención a los detalles.
No parecen escuchar cuando se les dirige la palabra.
Se distraen con facilidad; suelen dejar lo que están haciendo para atender a ruidos o hechos triviales.
Les cuesta seguir instrucciones u órdenes y no finalizan sus tareas.
Tienen dificultades para organizar sus tareas y actividades.
Son muy olvidadizos en sus tareas cotidianas.
Cambian continuamente el foco de atención, sin alcanzar nunca el objetivo final.
Pierden con frecuencia los elementos necesarios para sus tareas o actividades (lápices, cuadernos, juguetes, etc.).
3-Diagnóstico
Un diagnóstico preciso y a tiempo es el primer paso para paliar los síntomas del TDAH y prevenir sus complicaciones. No existe una edad ideal para acudir al profesional; esto dependerá de las características de cada caso. En principio, se le debe consultar siempre que se observen problemas en el funcionamiento cotidiano de un niño respecto a lo que se espera por su edad a nivel personal, social y escolar.
Las manifestaciones del TDAH suelen aparecer con el inicio de la escuela primaria. Esto se debe a que durante los primeros años de escolaridad, se exige al niño una serie de demandas a las que no está acostumbrado:
Permanecer sentado durante mucho tiempo
Horarios más estructurados
Realizar deberes en casa
Mantener una gran atención y control sobre sí mismo.
Estos cambios, que para la mayoría se producen de forma natural, no son tan sencillos para los niños con Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH). El gran número de exigencias a las que el niño con TDAH no puede responder, hace evidente la necesidad de un diagnóstico de la mano de un profesional clínico especializado.
Generalmente, son los padres, profesores, psicólogos escolares, pedagogos o pediatras los que primero pueden detectar un posible TDAH en un niño que tiene problemas que no se explican. Pero son los profesionales médicos (neuropediatra) los que realizarán un diagnóstico definitivo. Éste es fundamentalmente clínico e incluye:
Entrevistas con los padres y el niño
Una evaluación de la información de los profesores
Exámenes físicos
Pruebas complementarias para descartar otros problemas.
Todos estos recursos tienen como objetivo detectar la existencia del TDAH, descartando aquellos síntomas que sean normales para la edad o inquietudes relacionadas a algún factor social externo. También deben descartarse problemas médicos (neurológicos o endocrinológicos), toxicidad por medicaciones o drogas, problemas psiquiátricos y pedagógicos.
Sólo un diagnóstico minucioso conducirá al tratamiento más adecuado para el niño. Una vez que éste se establece, el médico realiza un plan de tratamiento que puede incluir la participación de un psicólogo, un pedagogo, un profesor de apoyo y de otros profesionales.
Entrevistas
Lo primero que hará un médico ante un niño con posible TDAH será escuchar a los padres y al niño en una entrevista, para que describan la naturaleza de los problemas de su hijo.
Durante la misma se recoge la siguiente información:
Historia del desarrollo y de otros posibles problemas médicos del niño
Datos importantes sobre su escolarización, ambiente familiar, social, etc.
Antecedentes de TDAH u otros problemas psiquiátricos en familiares del niño
Algún tipo de conflicto entre los padres
Métodos que tienen los padres para solucionar los problemas
Todos estos datos son fundamentales para el diagnóstico; no hay tests ni pruebas que puedan sustituir a una entrevista detallada y cuidadosa. Por ello es importante que los padres contesten con sinceridad a lo que se pregunta, sin ocultar nada, y no sólo dar detalles de lo que ellos creen que es importante.
Otras pruebas
Cuestionarios para padres y profesores: se utilizan para detectar síntomas del TDAH y otros problemas (como ansiedad, depresión, trastorno oposicional). Los cuestionarios son útiles para evaluar la intensidad del trastorno y la respuesta al tratamiento.
Evaluación del nivel intelectual del niño: para ello suelen utilizarse los tests de WISC, de Leiter o de Raven.
Pruebas del lenguaje y específicas del aprendizaje: para evaluar la lectura, escritura y matemáticas.
Pruebas específicas de atención: Test de Rendimiento Continuado (CPT), test de Caras y test de Stroop.
Criterios DSM-IV-TR
Los Criterios del Manual Estadístico y de Diagnóstico (DSM-IV-TR) son los más utilizados y han sido establecidos por la Academia Americana de Psiquiatría (2000). Aquí se define al TDAH de una forma más amplia y se requiere para el diagnóstico la presencia de:
6 síntomas de atención
6 de hiperactividad/impulsividad
Síntomas en ambas áreas (seis de cada grupo)
Los síntomas deben estar presentes antes de los 7 años en al menos dos ambientes de la vida del niño y durar como mínimo seis meses. Por ello, el DSM-IV-TR define un trastorno con tres tipos posibles:
Hiperactivo/impulsivo
Inatento
Combinado
Y además, contempla la posibilidad de que un niño con TDAH de tipo inatento pueda no tener ningún síntoma de hiperactividad/impulsividad.
Según el DSM-IV-TR, todos y cada uno de los siguientes criterios que deben cumplirse para diagnosticar un TDAH :
Criterio A:
1. Durante seis meses han persistido seis o más síntomas de desatención, con (1 ó 2) una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo del niño.
2. Seis o más síntomas de hiperactividad-impulsividad persisten durante 6 meses con una intensidad incoherente en relación con el nivel de desarrollo.
Criterio B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causan alteraciones están presentes antes de los 7 años de edad.
Criterio C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ejemplo, en la escuela y en casa).
Criterio D: Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo del funcionamiento social, académico o laboral.
Criterio E: Este criterio obliga a descartar otras causas de inatención, como trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y trastornos psiquiátricos (del humor, de ansiedad o de la personalidad).
4-Trastornos asociados
Los niños con TDAH suelen tener problemas en las relaciones con los compañeros, tienden a tener pocos amigos y las relaciones son menos estrechas. También se puede producir una disminución del rendimiento académico que suele desembocar en fracaso escolar.
Todo ello, así como las discusiones con los padres por malas notas y mal comportamiento, puede provocar síntomas depresivos y conductas negativas en los niños con TDAH. Algunos pueden empezar con comportamientos negativistas, desobediencias cada vez mayores, desafío de la autoridad y, poco a poco, con problemas de conducta mayores e incluso abuso de alcohol y drogas.
Estos conflictos pueden aparecer de forma conjunta cuando se ha pasado mucho tiempo sin haber tratado el TDAH correctamente. Sin embargo, muchas veces surgen por otras razones y son confundidos con este trastorno.
Por ello, a la hora de realizar un buen diagnóstico es fundamental distinguir entre aquellos trastornos que se parecen al TDAH, pero que no lo son, y que surgen como consecuencia o independientemente del mismo:
Trastorno oposicionista/negativista desafiante
Trastorno de conducta
Trastornos del humor o afectivos
Trastornos del sueño
Trastornos del aprendizaje
Ansiedad por la separación
Otros trastornos
Trastorno oposicionista/negativista desafiante
Consiste en un agravamiento del problema de comportamiento que ocurre en la infancia y adolescencia temprana. El niño discute mucho las órdenes que se le dan, es hostil, desafiante y obstinado, y provoca continuamente a sus padres. Hace lo contrario de lo que se le manda, discute las normas e intenta incumplirlas.
Estas actitudes duran al menos 6 meses de forma continuada, ocasionando enfados y riñas con adultos y con sus amigos y profesores. Además, el niño se vuelve muy sensible a los comentarios de otros, siente mucho resentimiento, miente y culpa a los demás por los errores propios.
El trastorno oposicional desafiante suele estar presente en niños con TDAH, ocurriendo los dos problemas simultáneamente.
Es más frecuente en niños que en niñas.
Hasta el 40% de los niños con trastorno oposicional desafiante desarrollan la forma más severa de trastornos de comportamiento: el trastorno de la conducta.
Trastorno de conducta
Suele producirse en la adolescencia; al tener tantos problemas en el colegio y con los padres, los jóvenes acaban por desafiar todas las reglas, oponerse a todo y empiezan a faltar a clase, escaparse de casa, etc.
Los adolescentes con trastorno de conducta rompen repetidamente las normas sociales y se saltan los derechos de los demás, pudiendo llegar hasta la delincuencia juvenil.
Realizan al menos tres de los siguientes comportamientos durante un año, como mínimo: agresión a personas o animales, destrucción de cosas, engaños o robos, violaciones serias de las normas.
Este patrón de conducta suele durar al menos un año. Los estudios indican que entre un 1,5% y un 3,4% de los jóvenes pueden sufrir este problema, siendo entre 3 y 5 veces más frecuente en chicos que en chicas.
Trastornos del humor
Los trastornos del humor, también conocidos como trastornos afectivos, son un grupo de enfermedades que pueden aparecer en niños, adolescentes y adultos.
Consisten en alteraciones emocionales que provocan un estado de ánimo triste, deprimido, irritable o eufórico.
También pueden generar ideas de inutilidad, de culpa, de muerte y de superioridad, así como alteraciones físicas de la energía, sueño, apetito y actividad.
Las enfermedades conocidas como trastornos del humor son las siguientes:
Depresión: hay episodios cortos (de al menos dos semanas) de estado anímico muy deprimido.
Distimia: hay períodos largos (de uno o dos años) de humor medianamente triste.
Enfermedad bipolar o maníaco depresiva: además de episodios de depresión hay episodios de manía, fuertes cambios de humor (euforia, irritabilidad), disminución de la necesidad de dormir, comportamiento hiperactivo y síntomas paranoides.
Los niños con TDAH tienen un riesgo 5 veces superior al de la población normal de padecer estos trastornos. De hecho, entre un 20 y un 30% de los niños con TDAH padecen un trastorno afectivo.
Trastornos del sueño
Los niños con TDAH suelen tener problemas para conciliar y mantener el sueño; les cuesta dormirse, se despiertan de noche o muy temprano por la mañana.
Pueden presentar también somniloquio (hablan dormidos), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH.
Trastornos del aprendizaje
Debido a sus síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención, más de un 20% de los niños con TDAH presentan problemas específicos del aprendizaje.
Los trastornos de aprendizaje más frecuentes en estos niños aparecen en la lectura, la escritura y el cálculo, también denominados dislexia, disgrafía y discalculia.
Concretamente, los problemas más significativos aparecen en las capacidades lectoras. Los niños tienen dificultad para descomponer las palabras en sonidos, en la lectura visual y en la comprensión lectora, así como en la velocidad a la hora de leer.
Ansiedad por la separación
Este trastorno provoca un sufrimiento excesivo en el niño cuando se lo separa de sus padres. La ansiedad por separación suele ser una causa frecuente de rechazo y fracaso escolar; el niño se resiste constantemente a ir a la escuela y cuando lo hace puede presentar síntomas como dolores de cabeza, de estómago o vómitos.
Ese miedo a estar lejos de casa hace que en el colegio esté distraído, siempre pensando en cuando lo vendrán a buscar.
Otros trastornos
Algunos trastornos menos frecuentes en niños con TDAH son el síndrome de la Tourette (emisión repetida de tics motores y verbales), el trastorno obsesivo-compulsivo, los desórdenes en la comunicación (alteraciones en el desarrollo del lenguaje expresivo y comprensivo) y trastornos de la coordinación.
A su vez, el niño con TDAH tiene cuatro veces más posibilidades de sufrir accidentes y lesiones graves que el niño sin este trastorno (fracturas óseas, traumatismos cráneo-encefálicos, rotura de dientes, etc.), debido a su impulsividad y a la presencia de trastornos de la coordinación motora.
5-Tratamiento multimodal
El tratamiento de los niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) requiere de un programa multidisciplinar, adaptado a las características individuales del niño, como el sexo o la edad, y a agentes externos como el entorno familiar y social.
Existen distintos abordajes terapéuticos para tratar el TDAH, pero el tratamiento combinado -"multimodal"- es el que ofrece mejores resultados. Esto supone la inclusión de padres, profesores, médicos y psicólogos en todos los niveles de la terapia. Teniendo esto en cuenta, se coordinan simultáneamente tratamientos de tipo:
Farmacológico
Psicológico
Psicopedagógico
Ninguna de estas intervenciones es exclusiva; no puede, ni debe sustituir a las demás.
Farmacológico
El médico es el profesional sanitario autorizado para prescribir un tratamiento farmacológico y realizar el seguimiento de los pacientes.
Existen varios tipos de fármacos que ayudan a los niños con TDAH. Estos medicamentos actúan sobre los neurotransmisores dopamina y noradrenalina, cuya producción irregular genera los síntomas de este trastorno. Dichos fármacos pueden ser estimulantes o no estimulantes.
Su médico elegirá la opción más adecuada para cada paciente.
Psicológico
El tratamiento psicológico implica varios tipos de psicoterapia: terapia familiar e individual (que reduce el estrés en la familia provocado por la enfermedad del niño), la psicoeducación y entrenamiento a los padres para controlar el comportamiento de su hijo y apoyo en el colegio en las áreas donde el niño está más necesitado.
Psicoterapia para niños
En los niños, la psicoterapia suele combinarse con medicación. En algunos casos se utilizan por sí solas, pero en general es mejor el tratamiento combinado. En estos casos, la psicoterapia conductual es la más eficaz.
En líneas generales, se le enseña al niño a:
Controlarse.
Monitorizar sus actividades inapropiadas.
Comprender la forma en que sus comportamientos interrumpen y molestan a los demás y cómo intentar reducirlos.
Se proporciona un entrenamiento en las habilidades sociales.
Se enseñan técnicas para mejorar la autoestima.
El terapeuta debe tener en cuenta, además, que el TDAH puede estar acompañado de otros problemas que también requieren atención, como la depresión o la ansiedad.
Entrenamiento para padres
El TDAH provoca en el niño una serie de comportamientos difíciles de controlar por los padres. Esto puede generar en ellos sentimientos de:
Frustración
Tristeza
Culpabilidad
Estrés
Baja autoestima
Desconfianza en sus habilidades como padres y educadores
Problemas maritales
Y son estos problemas, en muchas ocasiones, los que los llevan a la consulta clínica.
Cuantos más detalles conozcan los padres sobre el trastorno de su hijo, más fácil será tratarlo con éxito. Por esta razón, un programa integral debe incluir técnicas orientadas a aumentar el conocimiento de los padres acerca del TDAH, y posteriormente, un entrenamiento en el control de las conductas del niño.
En este punto se les enseña a los padres a:
Marcar a su hijo pocos límites, pero estables, de uno en uno y hasta el final.
No consentir las exhibiciones del niño en un "escenario público".
Definir reglas claras de consecuencias y premios para ciertos comportamientos.
Ayudar al niño a terminar una tarea o encargo dividiéndolo en pasos menores.
Aumentar la estructura y el orden de la casa.
Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar el tiempo.
Eliminar ruidos y distracciones.
Motivar al niño.
Aumentar la disciplina haciendo que el niño sufra las consecuencias de saltarse las normas.
6-Tratamiento multimodal
El TDAH requiere de un correcto reconocimiento y tratamiento precoz del TDAH. De lo contrario, este trastorno puede ocasionar serios problemas en el desarrollo del niño, entre ellos, una disminución del rendimiento académico, dificultades en la adaptación social y como resultado, serios desajustes emocionales. Las consecuencias del TDAH suelen ser las siguientes:
Disminución del rendimiento académico. A largo plazo, los problemas con los estudios pueden derivar en un fracaso escolar -dificultando el paso del niño a cursos superiores-, e incluso en abandono escolar.
Dificultades en el desarrollo social y emocional. Debido a los múltiples problemas en las relaciones con los compañeros por su impulsividad, el niño con TDAH tiende a tener pocos amigos, poco duraderos y relaciones menos estrechas.
Síntomas depresivos. Los fracasos repetidos en el colegio y con los amigos, así como las discusiones con los padres por las malas notas y mal comportamiento, suelen provocar síntomas depresivos en niños con TDAH.
Comportamientos conflictivos. Algunos niños con TDAH pueden empezar con comportamientos negativistas, desobediencias cada vez mayores, desafío de la autoridad y poco a poco, problemas de conducta mayores, e incluso abuso de alcohol y drogas.
Infravaloración en el ámbito laboral. Los adultos con TDAH que de niños no fueron tratados correctamente, suelen conseguir trabajos o profesiones por debajo de su capacidad.
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