El síndrome de Dravet

El síndrome de Dravet, también conocido como Epilepsia Mioclónica Severa de la Infancia (SMEI), fue descrito en 1978 por la psiquiatra y epileptóloga Charlotte Dravet. Desde 1989 la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) lo incluye dentro del apartado de ‘Epilepsias y síndromes indeterminados respecto a la localización con crisis generalizadas y focales’. El síndrome de Dravet es una enfermedad de origen genético y se encuadra dentro de la familia patológica de las canalopatías, ya que aproximadamente el 80% de los pacientes afectados presenta una mutación en el gen SCN1A.

La edad de aparición de la enfermedad se sitúa entre los 4 y 12 meses de vida, caracterizándose por convulsiones clónicas o tónico-clónicas generalizadas o unilaterales de duración prolongada tanto en un contexto febril como en ocasiones en ausencia de fiebre. En edades más avanzadas, es frecuente la aparición de otro tipo de crisis, como mioclonías, ausencias atípicas y parciales complejas. Otras comorbilidades como el retraso del desarrollo y los EEG anormales a menudo no son evidentes hasta el segundo o tercer año de vida.

Los problemas comunes asociados con el síndrome de Dravet incluyen: – Convulsiones prolongadas – Convulsiones frecuentes – Trastornos en el comportamiento y espectro autista – Retraso en el desarrollo – Dificultades en el movimiento y el equilibrio – Afecciones ortopédicas – Problemas odontológicos – Problemas de lenguaje y habla – Problemas de crecimiento y nutrición – Dificultades para dormir – Infecciones crónicas – Trastornos de integración sensorial – Deficiente funcionamiento del sistema nervioso autónomo (que regula cosas como la temperatura corporal y la sudoración)

Las opciones de tratamiento actuales son limitadas, y el cuidado constante requerido para una persona que padece el síndrome de Dravet afecta gravemente la calidad de vida del paciente y la familia. Los pacientes con síndrome de Dravet enfrentan una tasa de mortalidad de alrededor del 15% debido a SUDEP (muerte súbita inesperada en la epilepsia), convulsiones prolongadas, accidentes relacionados con convulsiones como ahogamiento e infecciones. La investigación para una cura ofrece a los pacientes y familias la esperanza de una mejor calidad de vida para sus seres queridos.

¿Cuántos afectados existen? El síndrome de Dravet no se describió hasta finales de 1970 y hasta 2003 no existió un test genético que ayudara a diagnosticar la enfermedad. Esto explica que el número de afectados no se conozca con exactitud. Se estima que la incidencia de la enfermedad es de 1 de cada 16.000 nacimientos, lo que la encuadra en el grupo de enfermedades raras (afecta a menos de 1/2.500). Aproximadamente un 25% de los pacientes presenta una historia familiar de epilepsia. Según los últimos estudios, se calcula que en España hay entre 348 y 540 pacientes correctamente diagnosticados. Sin embargo, los datos de prevalencia de la enfermedad nos invitan a pensar que el número de pacientes diagnosticados debiera ser superior a 2.000.

Diagnóstico En el primer año de vida, y especialmente en los primeros episodios, es frecuente confundir el síndrome de Dravet con convulsiones febriles. La diferencia entre una y otra entidad es relevante, ya que en el caso de las convulsiones febriles no se trata de epilepsia, por lo que no está indicado un tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos. El síndrome de Dravet, en cambio, precisa de medidas de prevención de la fiebre, cobertura antiepiléptica y tratamiento agresivo inicial ante la posibilidad de un estado epiléptico, así como la puesta en marcha de un programa de atención temprana, por lo que es importante que el paciente sea tratado adecuadamente y por un especialista con la menor demora posible. Hasta hace relativamente poco, el diagnóstico sólo era posible hacia los 2-4 años de vida debido a la necesidad de esperar a la evolución para poder determinarlo, pero el desarrollo del test genético, el estudio molecular y el mejor conocimiento de la clínica permiten en la actualidad hacer el diagnóstico antes. Aunque una primera crisis con fiebre en el síndrome de Dravet puede ser similar a una convulsión febril, hay, no obstante, algunas particularidades en el Dravet que permiten sospecharlo. Las crisis febriles del síndrome de Dravet aparecen en muchos casos antes de los 7 meses, tienden a ser prolongadas y a repetirse en un período breve. Además, suelen ser hemiclónicas, aunque las clónicas bilaterales o generalizadas tampoco son infrecuentes. La temperatura que las desencadena puede no ser excesivamente elevada. Aproximadamente, a un 20% de los pacientes con síndrome de Dravet no se le encontrará mutación genética en el gen SCN1A.

Aspectos a tener en cuenta en el diagnóstico del síndrome de Dravet: – Edad de inicio de las convulsiones – Las convulsiones se desencadenaron por fiebre, enfermedad, calor o emoción a la actividad – Tipos de crisis – Frecuencia de las crisis – Duración de las crisis – Las crisis no han sido controladas por la medicación – Algunos de los medicamentos empleados para las convulsiones empeoraron el cuadro – Aparición de otro tipo de crisis diferentes a las iniciales

La importancia del diagnóstico genético El síndrome de Dravet es una enfermedad para la que no se conoce cura ni fármacos específicos y que no solo es refractaria a tratamiento con los antiepilépticos disponibles actualmente, sino que algunos de estos pueden producir síntomas más severos y de difícil control. Así, se hace imprescindible un diagnóstico precoz que combine diagnóstico clínico y genético. El diagnóstico clínico se realiza a través de una detallada historia de crisis convulsivas, tipo de convulsión, edad de debut, etc., además de pruebas diagnósticas como electroencefalogramas, resonancia meagnética y tomografía computarizada. El diagnóstico genético permite identificar la causa genética molecular del síndrome de Dravet. De esta forma, los pacientes y sus familiares se pueden beneficiar de un apropiado consejo genético familiar y de un servicio de cribado prenatal si desean tener más descendencia. Por otra parte, permite confirmar el diagnóstico clínico previo, ayudando a la administración de un correcto tratamiento para estos pacientes y un mejor seguimiento de la enfermedad. Por todo ello, la inclusión del diagnóstico genético en la práctica clínica habitual, en combinación con el diagnóstico clínico proporcionado por los neurólogos pediatras, permitirá establecer una rutina diagnóstica de calidad que beneficiará a los pacientes con síndrome de Dravet.

Causas Alrededor del 80% de los pacientes diagnosticados con síndrome de Dravet tienen una mutación en el gen SCN1A. Este gen codifica la producción de canales de iones de sodio, que son proteínas de poros incrustadas en la membrana celular que permiten que los iones de sodio entren y salgan de la célula, propagando señales eléctricas. Algunos pacientes que parecen tener síndrome de Dravet tienen otras mutaciones, incluyendo SCN2A y PCDH19, que se corresponden con otros síndromes.

– El 90% de las mutaciones del SCN1A son de novo, lo que significa que no se ha heredado y no se encuentra en los padres del paciente. – Del 4 al 10% de las mutaciones del SCN1A se heredan de los padres. En este caso, hay un 50% de probabilidad de pasar la mutación a futuros niños. – Hay más de 6.000 posiciones para que ocurra una mutación en el gen SCN1A. Por lo tanto, la mayoría de las mutaciones de los pacientes no se han reportado en otras personas. – Se puede observar cualquier tipo de mutación SCN1A en el síndrome de Dravet, y el tipo de mutación no predice la gravedad de la enfermedad. – Las mutaciones en el gen SCN1A también se asocian con migrañas, convulsiones febriles (FS) o epilepsia generalizada con convulsiones febriles plus (GEFS +).

Síntomas clínicos

El síndrome de Dravet es un trastorno del neurodesarrollo que se caracteriza por una epilepsia severa resistente al tratamiento que presenta las siguientes características clínicas y electroencefalográficas: – Inicio en el primer año de vida – Desarrollo cognitivo normal previo al inicio de la crisis – Resistencia al tratamiento farmacológico – Crisis convulsivas prolongadas (más de diez minutos) – Normalidad inicial con deterioro posterior del EEG, asociado a deterioro cognitivo progresivo con ataxia y otras alteraciones motoras

En la mayoría de los casos, las crisis epilépticas comienzan en el primer año de vida. Las primeras crisis están relacionadas con la aparición de fiebre y son convulsiones generalizadas tónicas-clónicas o unilaterales. En muchas ocasiones estas crisis desembocan en estatus epilepticus (episodios de larga duración o con repetición sin recuperación de la conciencia). Con el tiempo, también aparecen crisis afebriles o relacionadas con otros estímulos, y otro tipo de convulsiones como las mioclonías, ausencias atípicas y crisis parciales-complejas.

A partir del segundo año se empiezan a observar síntomas de retraso en el desarrollo cognitivo y psicomotor. En muchos casos se observan ataxia, trastornos incluidos dentro del espectro autista, problemas alimenticios, de crecimiento y trastornos del sueño. El habla suele ser una de las facultades más afectadas. Existe un alto porcentaje de casos que no cumplen todos los requisitos señalados. También se hallan otras formas de epilepsia de inicio clínico similar pero que no evolucionan de forma tan negativa.

Factores desencadenantes de las crisis en el síndrome de Dravet – Cuadro de fiebre – Cambios bruscos de la temperatura corporal (baño, calor, ejercicio físico…) – Determinados estímulos como patrones visuales, luces, etc. – Emociones intensas

Trastornos habituales asociados al espectro del síndrome de Dravet – Coordinación, crecimiento y nutrición – Características del espectro autista y discapacidades de comunicación – Problemas cardiovasculares – Desarrollo y trastornos cognitivos – Salud dental – Disautonomía (problemas con las funciones corporales automáticas: regulación de la temperatura, disminución de la sudoración, función intestinal lenta y frecuencia cardíaca a veces rápida) – Infecciones respiratorias recurrentes e infecciones del oído – Condiciones ortopédicas (como deformidades de los pies, curvatura de la columna vertebral o escoliosis y dificultades para caminar) – Trastornos del sueño

Mortalidad La mortalidad asociada al síndrome de Dravet ha sido descrita en los últimos estudios con porcentajes alrededor del 15%, debido principalmente a la SUDEP (muerte súbita inesperada en la epilepsia), convulsiones prolongadas, accidentes relacionados con convulsiones como ahogamiento e infecciones. La SUDEP representa actualmente la mitad de los casos de mortalidad en el síndrome de Dravet. En los últimos años, se ha producido una leve mejoría de los datos, que puede ser debida a un mejor manejo de las crisis y a una mejor elección de los fármacos antiepilépticos.

¿Qué son las crisis epilépticas? Las crisis o ataques epilépticos son episodios de alteración de la función del cerebro en forma de hiperexcitabilidad neuronal. Durante ellas, la señal eléctrica que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí se propaga de forma desordenada y excesiva a otras neuronas vecinas e incluso a regiones alejadas. Las crisis epilépticas afectan a la corteza cerebral, donde se albergan funciones cerebrales que requieren de nuestra voluntad (por ejemplo, hablar, entender, pensar, memorizar, mover los músculos, prestar atención) y es la que recibe información de los órganos de la visión, el oído, el tacto, el olfato y el gusto. Cuando se produce una crisis epiléptica se alteran una o varias de estas funciones, por este motivo, los síntomas durante las crisis epilépticas son muy variables y reflejan la función de la región de corteza cerebral que ha provocado el inicio de la crisis y las funciones de las zonas donde se propaga. Las crisis suelen tener una duración breve, menos de dos minutos, a veces sólo unos segundos. Inmediatamente después de una crisis las neuronas afectadas pierden transitoriamente su función, pues durante la excitación eléctrica consumen toda su energía. Por este motivo, después de cada crisis los enfermos suelen encontrarse cansados, somnolientos, confusos, con debilidad en alguna parte del cuerpo o con dificultad para hablar durante minutos o varias horas. Pasado este tiempo las neuronas recuperan la energía y reanudan su función normal.

¿Qué es un status epilepticus? El status epilepticus se ha definido tradicionalmente como crisis que persisten por más de 30 minutos o 2 o más crisis repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas. Es una emergencia neurológica que requiere una atención inmediata. El diagnóstico y el tratamiento deben ser continuos a lo largo de los primeros minutos hasta su resolución. El status epiléptico puede ser convulsivo o no convulsivo y la monitorización electroencefalográfica continua es de gran ayuda para el diagnóstico y para valorar la respuesta al tratamiento.

Tipos de crisis Las crisis epilépticas se dividen en tres grupos según su inicio:

• inicio focal,

• inicio generalizado e

• inicio desconocido.

Las crisis focales se originan en una región circunscrita de la corteza cerebral, y desde ahí pueden propagarse a otras regiones. Si se asocian con confusión o alteración de la conciencia se denominan crisis parciales complejas, si no se asocian con alteración de la conciencia, son crisis parciales simples. Las crisis generalizadas se originan simultáneamente en los dos hemisferios cerebrales y se asocian con alteración de la conciencia.

Los tipos de crisis epilépticas más habituales en el síndrome de Dravet son: – Crisis tónico-clónicas. Son crisis generalizadas (implican los dos hemisferios cerebrales). Comienzan con una rigidez en brazos y piernas (fase tónica), seguido de movimientos espasmódicos en brazos, piernas y cabeza (fase clónica). Los afectados pierden la consciencia durante la convulsión. Estos episodios suelen ser habituales en el síndrome de Dravet a cualquier edad. – Mioclonías. Las mioclonías son movimientos involuntarios, breves, parecidos a sacudidas que provocan una contracción muscular brusca. Son consideradas crisis generalizadas, aunque en alguna ocasión pueden ser focales, causando movimientos bruscos de cabeza, brazo, o párpados. – Crisis focales. Las crisis focales afectan a un área limitada del cerebro y el afectado mantiene la consciencia. En el caso de una crisis parcial compleja se pierde dicha consciencia. – Crisis de ausencia. La mayoría de las ausencias típicas duran solo unos pocos segundos, suelen ser episodios de mirada fija o “ausencias”. Estos episodios pueden ocurrir muchas veces al día. Las ausencias atípicas comienzan de manera más lenta y duran más.

Epilepsias relacionadas El síndrome de Dravet se presenta de manera diferente en cada paciente. Las personas con síndrome de Dravet a menudo se diagnostican erróneamente con otro trastorno convulsivo como el síndrome de Lennox-Gastaut o la epilepsia mioclónica astática, o incluso aún se les da un diagnóstico amplio de epilepsia refractaria. Algunos síndromes de epilepsia, como el PCDH19, una rara epilepsia ligada al cromosoma x que se encuentra con más frecuencia en mujeres que en hombres, comparten muchas características con el síndrome de Dravet. Existen diferencias sutiles entre estos síndromes de epilepsia y Dravet, y debe consultar con el neurólogo pediatra de su hijo si tiene alguna pregunta sobre las epilepsias relacionadas.La siguiente imagen que acompaña a esta publicación ayuda a explicar cómo el síndrome de Dravet se asocia generalmente con mutaciones del gen SCN1A, pero que también se puede encontrar en pacientes con otras mutaciones. Igualmente, la presencia de una mutación en el gen SCN1A no significa necesariamente que el paciente tenga el síndrome de Dravet.

– SCN1A: esta es la mutación más común asociada con el síndrome de Dravet. El gen codifica la subunidad alfa-1 del canal de iones de sodio (Nav1.1), que contiene 2.009 aminoácidos expresados principalmente en neuronas inhibidoras. Las mutaciones generalmente producen una haploinsuficiencia, en la que solo una copia sana del gen (a diferencia de las dos habituales) no es suficiente para mantener una función de red neuronal saludable. La mayoría de las mutaciones son de novo, aunque el 10% puede ser heredado de los padres. Una mayor detección de mosaicismo con mejores técnicas de análisis genético está aumentando esta tasa de herencia. – SCN2A: este gen codifica la subunidad alfa-2 del canal de iones de sodio (Nav1.2). La expresión de este gen aumenta a lo largo de la infancia (a diferencia del SCN1A, que alcanza su punto máximo a los 7-9 meses) y se produce principalmente en las neuronas del hipocampo. Las mutaciones en el gen SCN2A se han encontrado en pacientes con una variedad de síndromes y, a diferencia de las mutaciones de SCN1A, los pacientes a menudo responden a bloqueadores de canales de sodio. – SCN8A: este gen codifica la subunidad alfa-8 (Nav1.6) y se expresa principalmente en neuronas excitatorias (a diferencia del SCN1A, que es inhibitorias). La presentación clínica es distinta al síndrome de Dravet y los pacientes a veces tienen espasmos epilépticos (que no se suele observar en el síndrome de Dravet), no son tan susceptibles a las convulsiones relacionadas con la fiebre, generalmente no tienen ataques mioclónicos y, a menudo, responden a bloqueadores de los canales de sodio. – SCN9A: este gen codifica la subunidad alfa-9 (Nav1.7), expresado en células de los ganglios de la raíz dorsal, células neuroendocrinas y músculo liso. Las mutaciones en este gen causan trastornos de la sensibilidad, incluida la respuesta anormal al dolor. Se ha encontrado que algunos pacientes con síndrome de Down tienen mutaciones en el gen SCN9A, pero es probable que haya una causa más poligénica del síndrome de Dravet en estos casos. – SCN1B: este gen codifica la subunidad beta-1 del canal de iones de sodio, que regula la entrada del canal de sodio en el lado externo de la membrana celular. Se han encontrado mutaciones en el gen SCN1B en varios pacientes con Epilepsia Generalizada con Crisis Febriles Plus (GEFS+) pero en muy pocos con síndrome de Dravet. – PCDH19: este gen, que se encuentra en el cromosoma X, codifica la protocadherina 19, una proteína que ayuda a las neuronas a adherirse entre sí a medida que migran para formar redes y reconocer otras células. Debido a que los varones solo poseen una copia del cromosoma X, incluso si esta mutación ocurre en varones, crea un tipo de células que contienen la proteína protocadherina 19 funcional, de manera que no ocurre ningún problema. Sin embargo, se cree que las mujeres (que tienen dos cromosomas X) se ven afectadas cuando una de las copias está mutada y la otra es normal. Por lo tanto, se generan dos poblaciones diferentes de células que contienen protocadherina 19, y se cree que sus interacciones anormales causan los síntomas de la enfermedad. Epilepsia Restringida a Niñas con Retraso Mental (EFMR – Epilepsy with Mental Retardation limited to Females) es su propio síndrome, que afecta principalmente a las mujeres, aunque imita y se parece al síndrome de Dravet en varios aspectos. El inicio convulsivo es más tarde en esta epilepsia (unos 11 meses de media frente a los 6 meses de media en el síndrome de Dravet), la fotosensibilidad es menos común, los grupos convulsivos son más comunes y responden a los esteroides, un enfoque que no se usa en el síndrome de Dravet. – GABRA1: GABA es el neurotransmisor primario. Los receptores en las neuronas que aceptan este neurotransmisor se denominan “GABR” (R para receptor) y se dividen en dos grupos: A y B. GABRA1 codifica el receptor alfa-1 y las mutaciones se encuentran en varias epilepsias incluyendo Epilepsia Ausencia Infantil, Epilepsia Mioclónica Juvenil y Epilepsia Generalizada Genética. Algunos casos de síndrome de Dravet se asocian con mutaciones en el gen GABRA1. – GABRG2: este gen codifica el receptor gamma-2 GABA y se han encontrado mutaciones en pacientes con Epilepsia Generalizada con Crisis Febriles Plus (GEFS+), así como en algunos pacientes con síndrome de Dravet. – STXBP1: este gen codifica la proteína de unión a sintaxina 1, que participa en el proceso de fusión de las vesículas (glóbulos que contienen sustancias químicas como los neurotransmisores) de la célula con la membrana. Por lo tanto, las mutaciones en este gen pueden afectar a la capacidad de la célula para liberar neurotransmisores. Se han encontrado mutaciones en pacientes con síndrome de Ohtahara, síndrome de West y epilepsias no específicas con componentes variables de discapacidad intelectual y trastornos del movimiento. – HCN1: este gen codifica un canal iónico positivo no selectivo (lo que significa que permite el paso de calcio, potasio y otros iones positivos) y las mutaciones generalmente dan como resultado una ganancia de la función. En algunos pacientes Dravet con mutación HCN1, la presentación se parece al síndrome de Dravet clásico. – CHD2: este gen codifica la proteína 2 de unión al ADN de helicasa de cromodominio, que modifica la expresión génica. Todos los pacientes diagnosticados como síndrome de Dravet que tenían mutaciones en el gen CHD2 empezaron su epilepsia más tarde de lo normal (edades 1, 2 y 3 años), lo cual en general parece ser una característica común de las mutaciones CHD2. Se ha descrito también en pacientes con síndrome de Jeavons, Lennox-Gastaut y otras epilepsias. – KCNA2: este gen codifica un canal de potasio retardado que ayuda a una neurona a repolarizarse después de la activación. Los pacientes que se creen que tienen síndrome de Dravet con esta mutación lograron estar sin crisis en edad adulta, un resultado que a menudo no se obtiene en la forma clásica del síndrome de Dravet.

Vivir con Dravet

En la actualidad no existe cura para el síndrome de Dravet; sin embargo, es posible reducir el número y la gravedad de las convulsiones con tratamientos farmacológicos (medicamentos antiepilépticos) y evitando los factores desencadenantes. El tratamiento del síndrome de Dravet requiere un tratamiento integral. Además de los medicamentos, otros tratamientos no farmacológicos pueden ser útiles junto con medidas de atención integral. La familia juega un papel crítico.

Tratamientos Todos los tratamientos deben realizarse bajo la supervisión de un médico con conocimientos sobre el síndrome de Dravet. Hay muchos tratamientos antiepilépticos en todo el mundo, pero es posible que algunos no estén aprobados oficialmente en nuestro país. Toda iniciación, cambio o modificación del tratamiento antiepiléptico debe realizarse solo con la aprobación del médico que sigue regularmente al paciente. Si tiene alguna pregunta sobre los tratamientos, no dude en consultar a este médico. Se pueden usar varios tratamientos para pacientes con síndrome de Dravet: Farmacológicos y no Farmacológicos.

A/ TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Los medicamentos antiepilépticos son un grupo diverso de productos farmacéuticos, utilizados en el tratamiento de las crisis epilépticas. En todo el mundo hay una gran cantidad de medicamentos antiepilépticos disponibles. Se dividen en varias clases. Su uso depende del trastorno epiléptico específico. Algunos pueden mejorar la situación del paciente, mientras que otros pueden empeorarlo. La disponibilidad de medicamentos específicos en cada pais dependerá de las regulaciones gubernamentales y las decisiones de comercialización del fabricante farmacéutico. El síndrome de Dravet es una epilepsia altamente farmacorresistente, lo que significa que las convulsiones son difíciles de controlar, y que muchos pacientes se tratan con más de un medicamento antiepiléptico.

1/ Medicamentos frecuentes Por experiencia, se conoce que el valproato y las benzodiacepinas son eficaces en la reducción de las crisis de estos pacientes. Se recomienda iniciar el tratamiento con valproato tras la primera crisis. Si no se consigue control de las crisis, se recomienda agregar topiramato o bien estiripentol. Tanto estiripentol como topiramato se suelen administrar añadiendo de base valproato y clobazam. 2/ Medicamentos a evitar La lista a continuación indica algunos de los medicamentos que pueden empeorar las convulsiones y, por lo tanto, deben evitarse: – Lamotriginia – Fenitoína – Lacosamida – Fosfenitoína – Carbamazepina – Oxcarbazepina – Rufinamida – Tiagabina – Acetato de eslicarbazepina – Vigabatrina 3/ Tratamiento de emergencia Las benzodiacepinas de emergencia se usan para evitar o detener las convulsiones de larga duración que pueden convertirse en estatus epilépticos. Los tratamientos de emergencia en el hogar son en su mayoría fármacos antiepilépticos de acción rápida. Su médico podrá recetarle un medicamento apropiado para detener las convulsiones de larga duración. Es necesario que un profesional experto en atención de la salud le indique con cuidado cómo usar este medicamento. Existen diferentes formas de fármacos antiepilépticos de acción rápida: las vías de administración de estos medicamentos son nasales, orales o rectales.

Tratamiento de urgencias: Si acude a la sala de emergencias, el médico puede usar otros tratamientos de acuerdo con el estado clínico, la práctica local y la disponibilidad de medicamentos de su hijo.

B/ OTRAS MEDIDAS ANTIEPILÉPTICAS A veces, los medicamentos antiepilépticos no son suficientes para controlar las convulsiones. Después de hablar con su médico, se pueden considerar otros tratamientos además de los medicamentos: – Dieta Cetogénica – Estimulación del Nervio Vago – Tratamiento con Inmunoglobulinas Tenga en cuenta que cada niño con síndrome de Dravet es único y que lo que podría funcionar para un niño puede no funcionar para otro. Estos tratamientos no farmacológicos han mostrado resultados variables.

1/ Dieta cetogénica La dieta cetogénica es una dieta rica en grasas, adecuada en proteínas y baja en azúcar. La dieta obliga al cuerpo a quemar grasas en lugar de azúcares. Normalmente, los azúcares contenidos en los alimentos se convierten en glucosa, que luego se transporta alrededor del cuerpo y es particularmente importante para alimentar la función cerebral. Sin embargo, si hay muy poca azúcar en la dieta, el hígado convierte la grasa en ácidos grasos y cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetónicos pasan al cerebro y reemplazan la glucosa como fuente de energía. Un nivel elevado de cuerpos cetónicos en la sangre, un estado conocido como “cetosis”, puede llevar a una reducción en la frecuencia de las crisis epilépticas. Existen varias variantes de esta dieta, que incluyen recetas caseras o fórmulas preparadas para consumir. Es una dieta muy estricta con riesgos potencialmente significativos y que no debe hacer por su cuenta. Requiere el asesoramiento de un equipo con experiencia para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos. 2/ Estimulación del nervio vago El nervio vago es un nervio especial que transporta los impulsos motores del cerebro a varios órganos (pulmones, corazón, intestinos, vasos sanguíneos…) y viceversa. La estimulación vagal puede regular los ataques epilépticos por un mecanismo de acción desconocido. La estimulación del nervio vago consiste en la implantación quirúrgica de un dispositivo debajo de la piel del tórax, similar a un marcapasos. Este dispositivo luego se conecta mediante un cable oculto debajo de la piel al nervio vago en el cuello.

3/ Tratamientos con inmunoglobulinas El tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas ha dado resultados dispares, logrando en alguna ocasión la supresión de las crisis o una disminución de estas. Normalmente este tratamiento se suele repetir cada 2-3 semanas durante 6 ocasiones. Los resultados suelen ser transitorios, lo que obliga a repetir el tratamiento.

Cuidado integral del paciente La atención integral tiene como objetivo prevenir y/o tratar otros problemas que no sean las convulsiones y que vienen con el síndrome de Dravet: comorbilidades (presencia de uno o más trastornos además de la enfermedad primaria). El tratamiento puede no eliminar estos problemas, pero puede reducir su impacto en los pacientes y sus familias. Aunque cada afectado presenta su propio cuadro clínico algunas condiciones secundarias son compartidas por casi todos los pacientes. La existencia de estas comorbilidades exige la actuación de otros profesionales en trabajo en equipo en el abordaje integral y multidisciplinar de la enfermedad.

A/ FIEBRE Y VACUNACIÓN La fiebre es uno de los factores desencadenantes de ataques epilépticos más frecuentes. Por lo general, es bastante fácil controlar la fiebre con medicamentos. La fiebre tiene varias causas, pero la mayoría de las veces es un signo de infección. La prevención de algunas infecciones con la vacunación puede ser útil. 1/ Infecciones y fiebre Existe la sensación general de que los pacientes con síndrome de Dravet son más sensibles a las infecciones en comparación con otros. Sin embargo, no tienen ninguna deficiencia inmunológica conocida. Se sabe que cada vez que una persona con síndrome de Dravet tiene fiebre, es más probable que experimente convulsiones. Si bien es cierto que algunas vacunas pueden causar una fiebre corta que puede desencadenar una convulsión, todavía se recomienda encarecidamente que los niños con síndrome de Dravet reciban todas las inmunizaciones infantiles de rutina. Una dosis correcta de medicamentos antipiréticos (por ejemplo, paracetamol o ibuprofeno) por lo general es efectiva para reducir la fiebre. Recuerde pedirle a su médico de cabecera una receta de medicamentos antipiréticos. Incluso si estos pacientes son sensibles a la fiebre, es imposible eliminar todas las enfermedades infecciosas. Deben tener una vida social lo más normal posible y no deben estar “aislados”. 2/ Vacunación Los padres a menudo temen que la vacunación pueda desencadenar convulsiones, especialmente porque: – Uno de los efectos secundarios de las vacunas es a veces causar fiebre – La fiebre en algunos niños con epilepsia puede desencadenar una convulsión – El primer episodio epiléptico para el síndrome de Dravet a menudo es desencadenado por una fiebre Sin embargo, se recomienda encarecidamente vacunar a estos niños para protegerlos de enfermedades infecciosas graves. Antes de la administración de la vacuna, hable sobre las pautas a seguir con su médico. En algunos casos conviene administrar con antelación un medicamento antipirético para la prevención de la fiebre o incluso administrar una dosis de algunos de los medicamentos antiepilépticos.

B/ FACTORES AMBIENTALES QUE PUEDEN PROVOCAR CRISIS EPILÉPTICA Algunos pacientes con síndrome de Dravet son sensibles a diversos estímulos ambientales que pueden desencadenar convulsiones. 1/ Patrones Visuales Los patrones visuales (repetición de formas visuales) pueden desencadenar convulsiones en algunos pacientes. Aunque no siempre es fácil evitarlos, existen algunas soluciones, como enmascarar completamente un ojo. 2/ Fotosensibilidad Algunos pacientes con síndrome de Dravet pueden tener convulsiones provocadas por luces brillantes como luces estroboscópicas o el sol reflejado desde el agua en la playa. Para otros, los colores y las formas parpadeantes pueden ser importantes, como los videojuegos o los dibujos animados. Consejos para estos pacientes: – Evite las luces brillantes que parpadean – Limite el tiempo que pasa frente a la televisión y otras pantallas electrónicas y reduzca su contraste. Siéntese lo más lejos posible de la pantalla y mantenga las luces encendidas en la habitación. Evita mirar pantallas en la oscuridad – Gafas de sol regulares pueden ser útiles para el exterior. El valor de las gafas filtrantes especiales es incierto, pero puede ser útil para actividades al aire libre. 3/ Temperatura El aumento de la temperatura corporal es un factor desencadenante de las convulsiones. Conviene evitar los cambios bruscos de temperatura corporal. Puede ser conveniente evitar los deportes intensivos, el ambiente caluroso (estancias calurosas, automóvil…), los baños calientes o en la piscina. Algunos pacientes utilizan chalecos de enfriamiento o neoprenos para evitar los cambios bruscos en la temperatura corporal.

C/ TRASTORNOS ASOCIADOS Todos los niños afectados por el síndrome de Dravet son únicos y puede experimentar uno o más de los siguientes trastornos asociados: – Deterioro cognitivo – Problemas de comportamiento y psicológicos – Trastornos del sueño – Problemas crecimiento y nutrición – Perturbaciones de coordinación y ortopédicos – Dificultades en la marcha – Signos de disautonomía – Problemas de salud dental – Infecciones frecuentes en las vías respiratorias – Problemas cardiovasculares

1/ Función cognitiva Aunque la evolución del síndrome de Dravet es muy particular según cada paciente, las funciones cognitivas casi siempre se ven afectadas. La dimensión, la gravedad y la naturaleza del deterioro cognitivo se pueden documentar mediante pruebas estandarizadas adaptadas a la edad. Esta prueba puede realizarse a intervalos a lo largo de la vida del paciente. La presencia de alteraciones cognitivas importantes precisa la implicación de los profesionales de la psicopedagogía y/o neuropsicología para implantar terapias de estimulación y enriquecimiento ambiental.

2/ Problemas de comportamiento y psicológicos Se pueden observar problemas de comportamiento y psicológicos en pacientes con síndrome de Dravet que pueden afectar su vida familiar y social. Estos factores varían de un niño a otro y pueden presentar rasgos autistas, alteraciones graves de la conducta, comportamientos repetitivos, hiperactividad con o sin trastorno de la atención y problemas con la interacción social. Se aconseja una vigilancia cercana al niño, especialmente cuando se asocia con hiperactividad, ya que pueden no percibir una situación como peligrosa. Las actividades estereotípicas son aquellos movimientos y comportamientos repetitivos que pueden interferir con el juego estructurado. La conducta desafiante puede hacer que los pacientes con Dravet sean difíciles de manejar en casa y en público. Algunas conductas desafiantes pueden estar vinculadas a una mala comunicación basada en el deterioro del lenguaje. Muchos pacientes con síndrome de Dravet tienen dificultades para interactuar adecuadamente con niños de su misma edad. Hay pacientes que puede precisar de la toma de medicamentos específicos para tratar las alteraciones conductuales.

3/ Trastorno del sueño Los pacientes Dravet pueden experimentar dificultades para dormir. Los problemas pueden incluir somnolencia excesiva o dificultad para conciliar el sueño, insomnio, apneas, terrores nocturnos o despertar prematuro. Existen muchas causas que incluyen convulsiones no reconocidas o efectos secundarios de algunos de los medicamentos antiepilépticos que pueden mejorarse mediante el ajuste de la dosis.

4/ Problemas de crecimiento y nutrición Estos pueden incluir retraso del crecimiento, osteopenia (densidad ósea deficiente), escoliosis (curvatura de la espina dorsal), problemas con la alimentación, el apetito y la absorción de nutrientes, o dificultades con el proceso de la pubertad. La mayoría de los trastornos de la alimentación, como la anorexia o la pérdida de apetito, son consecuencia de los tratamientos con medicamentos antiepilépticos. Los ajustes en la dosis pueden no ser fáciles debido al riesgo de más convulsiones. A veces un psicólogo puede ser de ayuda.

5/ Perturbaciones de coordinación y ortopédicos Dificultades en la marcha Los pacientes con síndrome de Dravet a menudo están sujetos a alteraciones motoras y cambios posturales. Los síntomas pueden incluir trastornos en la marcha, escoliosis, deformidades del pie o de la rodilla. Estos problemas pueden ser particularmente importantes durante la adolescencia. La marcha tiende a deteriorarse a partir de los nueve o diez años de edad, cuando los pacientes desarrollan gradualmente un patrón especial en cuclillas cuando caminan. Pueden tener dificultades para caminar largas distancias, aunque por lo general mantienen la capacidad de caminar por casa y en distancias cortas. Para los desplazamientos largos, puede ser necesario el uso de sillas o carros especiales. Algunos pacientes Dravet han necesitado llevar unos DAFOS para iniciar la marcha a los 18 meses de edad. Las habilidades motoras finas también se ven afectadas y pueden tener consecuencias en la lectura, la escritura y el dibujo.

6/ Signos de disautonomía Alteraciones en la regulación de la temperatura, sudoración, ritmo cardíaco, la circulación sanguínea y digestión.

7/ Salud dental Algunos pacientes suelen presentar problemas de salud dental, como el retraso en la erupción dental, bruxismo, maloclusiones, falta de piezas dentales, malformaciones, etc.

8/ Infecciones frecuentes en las vías respiratorias Puede existir la posibilidad de infecciones frecuentes en las vías respiratorias, (oídos, nariz, senos paranasales, garganta, bronquios y pulmones.), del aparato digestivo o de las vías urinarias (estómago, intestinos, vejiga y riñones).

9/ Problemas cardiovasculares Incluye frecuencia cardíaca rápida o lenta, ritmo cardíaco irregular y anormalidades en la estructura del corazón.

Evolución de la enfermedad La evolución de la enfermedad es diferente en cada individuo. El síndrome de Dravet es un tipo raro de epilepsia de por vida. Los primeros signos de este síndrome son convulsiones durante el primer año de vida en un niño con un desarrollo normal. Las convulsiones varían, pero generalmente persisten durante toda la vida del paciente. Además, este síndrome afecta el desarrollo psico-motor y las funciones cognitivas. Las funciones motriz, cognitiva y de comunicación se estabilizan pero los retrasos significativos permanecen en diversos grados.

Curso clínico El síndrome de Dravet suele tener una evolución de crisis epilépticas dependiente de la edad. Se pueden identificar tres etapas: – La fase de inicio (niños menores de un año de edad) – La fase de empeoramiento (niños entre 1 y 5 años) – La fase de estabilización (niños mayores de cinco años)

1/ FASE DE INICIO (niños menores de 1 años de edad) El primer evento epiléptico generalmente ocurre “de la nada” normalmente entre los 4 y 8 meses de edad en un niño que se desarrolla con normalidad y no tiene antecedentes que sugieran un problema. En la mayoría de los casos, la primera crisis es inducida por una fiebre leve (37-38 ° C) a causa de una enfermedad o después de una vacunación. Por lo general, se trata de una convulsión clónica, ya sea inicialmente generalizada o solo en un lado del cuerpo (hemiclónica). Si es de un lado, puede permanecer en ese lado o extenderse a ambos lados y generalizarse. La primera convulsión suele ser una convulsión prolongada (> 15 minutos) que a veces se convierte en un estado epiléptico (> 30 minutos). Durante las próximas semanas o meses, el niño tendrá otras convulsiones, febriles o afebriles, a pesar del uso de medicamentos anticonvulsivos. En este punto, el electroencefalograma (EEG) y otras investigaciones de neuroimagen (resonancia magnética) casi siempre son normales.

2/ FASE DE EMPEORAMIENTO (niños entre 1 a 5 años de edad) Durante este período, la frecuencia de las crisis epilépticas suele aumentar. Las convulsiones pueden ocurrir con o sin fiebre, y con frecuencia incluyen episodios de estado epiléptico (> 30 minutos). Aparecen otros tipos de convulsiones: convulsiones mioclónicas, ausencias atípicas y convulsiones focales. Algunos factores ambientales pueden desencadenarlos: destellos de luz excesivos o intermitentes o patrones y diseños especiales, como patrones geométricos regulares, líneas o puntos, esfuerzo físico o incluso excitación. Durante esta fase, las convulsiones suelen ser extremadamente frecuentes, intensas y prolongadas, lo que da como resultado múltiples hospitalizaciones.

3. FASE DE ESTABILIZACIÓN (niños mayores de 5 años de edad) Desde la mitad de la infancia hasta la adolescencia, las convulsiones generalmente mejoran, con una reducción y, a veces, la desaparición de las crisis focales, las ausencias atípicas y las crisis mioclónicas. Las convulsiones febriles generalmente persisten, aunque el número es menor. El número y la duración de las convulsiones disminuyen, pero las convulsiones rara vez se detienen por completo. Estas convulsiones a menudo se agrupan, especialmente al principio o al final de la noche. En la mayoría de los pacientes, el estado epiléptico es considerablemente menos frecuente.

Desarrollo psicológico y cognitivo El síndrome de Dravet tiene una evolución del desarrollo característica. El retraso en el desarrollo y la discapacidad intelectual casi siempre están presentes. Al igual que en el curso clínico de las convulsiones, se pueden identificar tres etapas, aunque las edades pueden variar: – La fase de inicio (niños menores de un año de edad) – La fase de empeoramiento (niños entre 1 y 5 años) – La fase de estabilización (niños mayores de cinco años)

1/ FASE DE INICIO (niños menores de 1 años de edad) El desarrollo psicomotor y cognitivo del niño suele ser normal durante el primer año de vida.

2/ FASE DE EMPEORAMIENTO (niños entre 1 a 5 años de edad) Entre el primer y segundo año de edad, a menudo se observa una desaceleración general del desarrollo. Aparecen trastornos intelectuales y de comportamiento. Su severidad puede variar de un niño a otro. El habla y el lenguaje son los primeros en verse afectados, pero la mayoría de las otras áreas de desarrollo se ven afectadas gradualmente. El niño está a menudo de mal humor, hiperactivo, contrario, terco y obstinado. Los problemas de comunicación dificultan aún más la interacción social. Los trastornos del sueño son comunes. Muchos de los niños tienen problemas con la coordinación, como la marcha descoordinada (ataxia) y problemas con las habilidades motoras finas (coordinación de las manos y los dedos).

3/ FASE DE ESTABILIZACIÓN (niños mayores de 5 años de edad) Al llegar a esta fase, los trastornos psicomotores y cognitivos tienden a estabilizarse. El desarrollo puede continuar lentamente o reiniciarse si ha habido un período de regresión. La discapacidad intelectual permanente varía de moderada a severa, dependiendo de la evolución durante los años anteriores. La comunicación a menudo sigue siendo difícil y se pueden observar rasgos autistas. En general, las habilidades del habla coinciden con el nivel intelectual general del niño, pero la comprensión del lenguaje sigue siendo mejor que la capacidad para producir el habla. Ocasionalmente pueden tener un comportamiento agresivo o incluso psicosis.

Desarrollo a largo plazo El síndrome de Dravet fue inicialmente descrito por la epileptóloga Charlotte Dravet en 1978 como Epilepsia Mioclónica Severa de la Infancia. No fue hasta 1991 que se reconoció como síndrome de Dravet y hasta 2001 no se confirmó que el síndrome de Dravet es de origen genético. Debido a ello, la evolución a largo plazo y la esperanza de vida no son bien conocidas. Sin embargo, según la experiencia clínica, el manejo temprano y apropiado del síndrome de Dravet parece dar lugar a un mejor resultado.